PLANOS DE SAÚDE

O que devo saber antes de contratar o serviço

Aderir a um plano de saúde pode ser a melhor forma de garantir uma assistência médica que ofereça mais qualidade e segurança. Porém, muitos consumidores ainda têm dúvidas na hora de contratar um plano que seja realmente eficiente, que obedeça às regras da Agência Nacional de Saúde (ANS) e que se adeque às normas do Código de Defesa do Consumidor. Os advogados especializados em Direito Médico e da Saúde, Ricardo Menezes e Joana Rocha, do escritório Rocha & Rocha Advogados, esclarecem as principais questões sobre planos de saúde. Veja!

+SAÚDE: Quais são os cuidados que se deve tomar antes de contratar um plano de saúde?

Joana Rocha: Primeiro, é preciso saber o tipo de cobertura assistencial e a abrangência geográfica desejada. É importante verificar o número de registro da operadora e do plano de saúde junto à ANS, por meio do site (www.ans.gov.br) ou do telefone (0800 701 9656). Só assim é possível avaliar critérios como o desempenho da operadora, possíveis problemas administrativos e financeiros e tomar conhecimento de eventuais reclamações. Antes de assinar, é preciso ler o contrato com atenção, principalmente as cláusulas que tratam de carência e reajustes, assim como guardar uma cópia deste instrumento e manter sempre à mão a lista atualizada da rede credenciada e referenciada de médicos, hospitais e laboratórios.

+S: Quais são os tipos de planos de saúde existentes hoje?

Ricardo Menezes: São três tipos principais de plano de saúde. Os planos individuais ou familiares, negociados diretamente entre o consumidor e a operadora ou corretora de saúde; os planos coletivos empresariais, contratados por uma empresa para seus funcionários e dependentes (em alguns casos); e os coletivos por adesão, contratados por associações profissionais, sindicatos ou órgãos de classe para os seus associados.

+S: Existe uma cobertura obrigatória para os planos de saúde?

JR: A ANS definiu uma lista de consultas, exames e tratamentos, chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que as operadoras são obrigadas a ofertar no mercado de consumo, de acordo com o tipo de plano contratado. Os principais são o ambulatorial (sem direito a internação), hospitalar (consultas e exames feitos dentro do hospital), hospitalar com obstetrícia (inclui pré-natal e parto), referência (mescla as três anteriores, com cobertura mais ampla) ou odontológico (plano dental). Os planos também podem oferecer coberturas adicionais, como assistência farmacêutica, assistência/internação domiciliar e resgate domiciliar. Quanto mais completo, mais caro será o plano, obviamente. O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) tem uma cartilha, para consulta, sobre as diferenças entre os planos e outras informações.

+S: O que é tempo de carência?

RM: É o tempo que se precisa aguardar para poder usufruir da cobertura contratada com o plano de saúde. Apesar de a ANS determinar um prazo de 24 horas para casos de urgência e emergência, como acidentes pessoais e risco de vida, há coberturas que se submetem há período mais longo, em geral 180 dias de carência. Contudo, é importante destacar que a mencionada suspensão temporária do atendimento se aplica aos contratos individuais/familiares, já que aos planos coletivos, em regra, não se exige o cumprimento de prazos de carência. De todo modo, essas informações devem estar claras no contrato.

+S: Quais as regras para o reajuste no preço dos planos?

 JR: Os planos de saúde, individuais ou familiares, são regulados pela ANS, que autoriza o reajuste anual e permite aumentos de preço por mudança de faixa etária. O preço cobrado na última faixa (59 anos ou mais) deve ser no máximo seis vez o valor cobrado na primeira faixa (0 a 18 anos). Já os planos coletivos costumam ter preço inicial mais baixo, mas os reajustes são feitos por meio de negociação entre a operadora de saúde e a empresa ou órgão de classe. Neste caso, a ANS apenas acompanha e exige ser informada sobre os novos preços em até 30 dias. É preciso estar atento para os casos de coparticipação em que, além da mensalidade, os planos costumam cobrar um valor predeterminado ou percentual para o uso de determinados serviços.

+S: O que pode ocasionar a suspensão do plano?

RM: Só pode haver suspensão do atendimento ou cancelamento do contrato individual ou familiar em casos de fraude e por atraso no pagamento da mensalidade por mais de 60 dias, consecutivos ou não. Ainda assim, a operadora de saúde é obrigada a notificar sobre a alteração até 10 dias antes da data de cancelamento. Nos planos coletivos, a rescisão deve estar prevista no contrato e só é válida para o contrato todo.

+S: Em que situações é possível obter o reembolso de despesas médicas e hospitalares?

JR: Além de eventuais hipóteses contratualmente previstas e judicialmente impostas, o reembolso, em regra, é cabível diante de situações caracterizadas como urgência ou emergência, em que os beneficiários do plano não conseguem atendimento na rede própria, contratada, credenciada ou referenciada por sua operadora, quando então terão direito à restituição dos valores que eventualmente tenham desembolsado para serem atendidos. Tal ressarcimento, porém, deve ocorrer de acordo com a relação de preços dos serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano contratado, e deverá ser pago no prazo máximo de até trinta dias após a entrega da documentação adequada junto à operadora.


Joana Rocha - Advogada  
OAB-BA nº 32.731

Ricardo Gomes Menezes - Advogado
OAB/BA nº 26.893

E-mail: atendimento@rochaerochadvogados.com.br

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